Навигация по сайтуНавигация по сайту

Лечение острой дыхательной недостаточности при отравлении лекарствами

Дыхательная недостаточность при лекарственных отравлениях развивается в результате нарушения:

1) проходимости дыхательных путей вследствие аспирации рвотных масс, регургитации и аспирации содержимого желудка, западения языка, ларинго- и бронхоспазма, подсвязочного отека, обтурации трахеобронхиального дерева слизью и мокротой;

2) механики дыхания — судороги, эпилептический статус;

3) мозгового и легочного кровотока — шок, кома; 4) диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану — отек легких;

5) звена эритроциты—гемоглобин—анемия; 6) активности дыхательных ферментов (инактивирования);

7) функции структур головного мозга, регулирующих дыхание (угнетение).

 Дыхательная недостаточность приводит к гипоксии и чрезмерному накоплению в крови и тканях углекислого газа — гиперкапнии, глубокому нарушению метаболизма (ацидоз).

 Выявление ведущей причины дыхательной недостаточности определяет характер оказания неотложной помощи ребенку. Принципы оказания неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности сводятся к: восстановлению и поддержанию свободной проходимости верхних дыхательных путей; устранению отека легких и снятию бронхоспазма; аэрооксигенотерапии; лекарственной терапии, воздействующей на функцию ЦНС, дыхательную функцию крови; коррекции метаболических сдвигов; проведению управляемой и вспомогательной вентиляции легких.

 Восстановление проходимости дыхательных путей и освобождение от аспирированного содержимого, скопившегося в глотке и гортани, осуществляют с помощью зонда или катетера, введенного через нос или рот, соединенного с электроотсосом или резиновой грушей.

 Детей младшего возраста при этом укладывают на бедро оказывающему помощь. Ребенок находится в положении с опущенной книзу головой и приподнятыми кверху ногами. Раскрытием рта пальцами, периодическим сжатием грудной клетки спасающий способствует удалению жидких инородных веществ из дыхательной трубки. При резко выраженной саливации и бронхорее одновременно подкожно вводят 0,1 % раствор атропина сульфата: детям в возрасте до 6 мес — 0,1 мл, от 7 мес до 4 лет — 0,2 мл, 5—6 лет — 0,3 мл, 7—9 лет — 0,4 мл, 10—14 лет — 0,5 мл.

 Слизь и мокроту из верхних дыхательных путей можно отсасывать через интубационную трубку. Интубацию по жизненным показаниям выполняют без предварительной подготовки. У тяжелобольных продолжительность отсасывания слизи не должна превышать 5—10 с и сопровождается дачей кислорода.

 В случае, когда самостоятельное дыхание не может обеспечить достаточное насыщение крови больного кислородом, прибегают к искусственному дыханию. Показанием к проведению ИВЛ являются: выраженный цианоз кожи и слизистых оболочек, частое и поверхностное дыхание с участием вспомогательных мышц, двигательное беспокойство, потливость, тахикардия и повышение артериального давления. ИВЛ осуществляют безаппаратным (экспираторным) и аппаратным методами.

 Экспираторная вентиляция, являясь самым простым мероприятием первой помощи, может быть выполнена двумя способами: «изо рта в рот» и «изо рта в нос». Предварительно марлевым или ватным тампоном очищают ротовую полость и глотку от скопившейся слизи. Ребенка укладывают на спину, голову отклоняют назад, нижнюю челюсть выдвигают вперед, что обеспечивает полноту открытия дыхательных путей. Однако при чрезмерном отведении головы может произойти сужение дыхательных путей. Для предотвращения западения языка в глотку вставляют воздуховод. При отсутствии воздуховода язык извлекают наружу и фиксируют языкодержателем. В гигиенических целях вдувание производят через марлевую салфетку, платок. Проводящий искусственную вентиляцию по способу «изо рта в рот», сделав глубокий вдох и плотно прижав свой рот ко рту больного, выдыхает в его легкие часть своего дыхательного объема. Одной рукой он зажимает нос больного, большими пальцами свободной руки сжимает крылья своего носа. Движение грудной клетки больного соответствует глубокому вдоху. После отнятия губ реанимирующий предоставляет возможность больному произвести выдох, который происходит пассивно за счет эластических сил легких и грудной клетки. Частота таких вентиляционных движений должна соответствовать возрастной частоте дыхания реанимируемого и составлять не менее 20—24 в 1 мин. Продолжительность вдоха должна быть в 2 раза меньше продолжительности выдоха (1 : 2). Общая продолжительность вентиляции не должна превышать 15— 20 мин. Необходимо следить, чтобы вдыхаемый воздух не привел к чрезмерному растяжению желудка. Во избежание этого надчревную область следует прижимать ладонью. При судорожном сокращении мышц рта вдувание воздуха производят через нос больного. При этом рот закрывают рукой, которая одновременно смещает челюсть кверху для предупреждения западения языка. Возможные осложнения метода — пневмоторакс из-за форсированного выдоха реанимирующего.

 При оказании первой помощи используют и ручные аппараты: мешок Амбу, системы Айра, ДП-2, РПА-1, РДА-1, РПА-2, «Наркон-2», имеющиеся в машинах «скорой помощи» и любом лечебном учреждении.

 Если асфиксия обусловлена ожогом верхних дыхательных путей и отеком гортани при отравлении прижигающими ядами, то производят срочную трахеостомию.

 При отсутствии эффекта от применения различных мер по восстановлению дыхания прибегают к управляемому дыханию.

 Показаниями к переводу ребенка на ИВЛ являются:

1) отсутствие самостоятельного дыхания;

2) грубое нарушение ритма и объема дыхания — патологическое дыхание Чейна— Стокса, Куссмауля, Биота, тахипноэ — частота дыхания в 2 раза больше нормы (80—100 в 1 мин в покое), общий цианоз, участие в акте дыхания всех вспомогательных мышц;

3) выраженная гиповентиляция с признаками гипоксии и гиперкапнии, снижение насыщения крови кислородом — РСО2 ниже 50 мм рт. ст., нарастание РСО2 — выше 65—70 мм рт. ст., уменьшение рН крови — ниже 7,2;

4) расстройство кровообращения и отсутствие эффекта от других методов лечения. Для ИВЛ используют специальные дыхательные аппараты — респираторы типа ДП (ДП-1, ДП-2, ДП-5), регулируемые по давлению, и более совершенные респираторы группы РО (РО-1, РО-1М, РО-3), регулируемые по объему. В стационарных условиях применяют аппараты РО-3, РО-5. У детей раннего возраста рекомендуют использовать респираторы «Вита-1», «Млада».

 Параметры ИВЛ определяют при помощи номограммы Рэдфорда или таблицы Добкина и газовым анализатором артериальной крови. Аппарат МВД может быть подключен к больному через лицевую маску (масочный метод) или через эндотрахеальную трубку или трахеостому (интубационный метод). При продолжительности ИВЛ 3—4 сут для эндотрахеальной интубации применяют специальные термопластические интубационные трубки. Трахеостому накладывают при более продолжительной ИВЛ.

 Перед интубацией делают прямую ларингоскопию ( при обтурации бронхов) и отсасывают содержимое из трахеи. В целях предупреждения остановки сердца прямую ларингоскопию выполняют с применением 2 % раствора дитилина, который вводят внутривенно в дозе 3—2 мг/кг в сутки, или под наркозом (фторотановым с предварительным введением 0,1 % раствора атропина сульфата внутривенно медленно в разовой дозе от 0,018 до 0,012 мл/кг в зависимости от возраста)

 Прямую ларингоскопию и интубацию осуществляют в положении ребенка лежа на спине с запрокинутой головой. Первым и вторым пальцами правой руки, введенной в рот, поднимают нижнюю челюсть кверху и вперед. Левой рукой вводят ларингоскоп по средней линии между нёбом и языком. Конец ларингоскопа подводят под надгортанник, который отдавливают кверху к корню языка. Под контролем зрения в трахею отдавливают катетер и производят отсасывание жидкости.

 При отсутствии ларингоскопа интубацию трахеи выполняют с помощью трубки. Правой рукой вытягивают язык больного, а указательным и средним пальцами левой руки, введенной в рот, нащупывают надгортанник и отдавливают его кверху. Затем по пальцам левой руки правой рукой вводят трубку в трахею. Можно интубировать ребенка через нос специальными термопластическими интубационными трубками.

 Во время интубации промывают трахеобронхиальное дерево 4 % раствором натрия гидрохлорида в комбинации с 0,2 % раствором химопсина, 0,2 % раствором трипсина или 20 % раствором ацетилцистеина с последующим отсасыванием жидкости.

 Показанием к прекращению управляемого дыхания является адекватное самостоятельное дыхание: ритмичное без участия вспомогательных мышц, нормальный дыхательный объем, РСО2 в артериальной крови на уровне 50—60 мм рт. ст., РО2 не ниже 80 мм рт. ст., рН крови 7,5. Перевод на самостоятельное дыхание осуществляют постепенно. Каждые 10— 15 мин прекращают, а затем вновь на короткий промежуток времени возобновляют ИВЛ.

 После инструментальной гипервентиляции при восстановлении самостоятельного дыхания пострадавшему проводят интенсивную кислородную терапию и ингаляции различными смесями. Гипервентиляция методом ингаляций относится к естественной дезинтоксикации организма. Этот метод лечения приемлем при отравлении лекарственными веществами, которые в силу своей летучести выделяются из организма через легкие. К их числу относятся препараты, поступившие в организм ингаляционным путем (нашатырный спирт, раствор формальдегида, трихлорэтилен, хлороформ и другие летучие средства для наркоза). При ингаляционных отравлениях поражается мембрана легочных клеток и наблюдаются признаки гиперергического воспаления и отека легочной ткани. Вследствие этого возникает тяжелая дыхательная недостаточность, что требует проведения интенсивной терапии кислородом. Кислородную терапию назначают независимо от вида отравляющего вещества. При отравлении парами нашатырного спирта необходимо пропускать кислород для вдыхания через 5—7 % раствор уксусной кислоты, а при отравлении парами формальдегида — через разбавленный раствор нашатырного спирта.

 Оксигенотерапию осуществляют через носовой или носоглоточный катетер, маски наркозного аппарата, подушки или посредством кислородной палатки. Наиболее эффективным методом оксигенотерапии является подача кислорода через катетеры при централизованной подводке или от баллона с редуктором. Обязательным является насыщение кислорода водяными парами. Содержание кислорода в подаваемых смесях не должно превышать 50—60 %, в противном случае может развиться кислородная интоксикация. Через носовой катетер, закрепленный у входа в нос, ребенок получает воздушную смесь, на 25 % обогащенную кислородом; через носоглоточный катетер —смесь, содержащую 30—35 % кислорода; в кислородной палатке — до 60 %. Скорость подачи кислорода при использовании носоглоточного катетера должна составлять 6—8 л/мин, в кислородной палатке — вначале 8—12 л/мин, впоследствии — 3—4 л/мин. У детей раннего возраста лучше использовать кислородную палатку «ДКП», в которой создается микроклимат с должной влажностью (не ниже 60 %).

 Для увлажнения и подогрева кислорода можно использовать аппарат Боброва. Оксигенотерапию необходимо проводить непрерывно в течение 6—10 ч, при необходимости ее повторяют.

 При резко выраженном болевом синдроме показано применение закиси азота с кислородом в соотношении 1:1, внутриносовой новокаиновой блокады. Можно применять кислородно-гелиевую смесь в соотношении 1 : 3 или 1 : 2 (30 % кислорода и 70 % гелия). Ингаляции увлажненной кислородно-гелиевой смесью проводят по той же методике, что и кислородной, продолжительность их составляет 1—2 ч, 2—5 раз в сутки.

 Лечебная гипервентиляция может быть вызвана ингаляцией карбогена, смеси, состоящей из 5—7 % оксида углерода IV и 95—93 % кислорода, которая вызывает учащение и углубление дыхательных движений и увеличение легочной вентиляции. Побочные действия гипервентиляции — гипокапния и дыхательный алкалоз. В связи с этим необходим контроль газового состава крови и КОС.

 Спонтанное дыхание с постоянным продолжительным давлением по специально разработанной методике Грегори показано при тяжелой артериальной гипоксемии, возникающей при отеке легких, аспирационном синдроме.

 Если больной в сознании, кашлевой рефлекс вызывают раздражением области надгортанника катетером, введенным в нос. Кашель можно вызвать поколачиванием и вибрацией грудной клетки на выдохе, быстрым сжатием грудной клетки при попытке кашля, с помощью аппарата искусственного кашля типа ИК-1.

 Для улучшения проходимости дыхательных путей применяют аэрозольную терапию — электроаэрозоли, ультразвуковые ингаляторы. Используют теплые щелочные или соле-щелочные ингаляции (3 % раствор натрия гидрокарбоната, 2 % раствор натрия хлорида), которые стимулируют функцию слизистых и серозных желез, растворяют муцин. Вязкую мокроту разжижают посредством ингаляций лиофилизированных протеолитических ферментов трипсина, химопсина, химотрипсина (на ингаляцию 10 мг препарата, который растворяют в 2—3 мл изотонического раствора натрия хлорида), фибрино-лизина (300 ЕД/кг), дезоксирибонуклеазы <50 ООО ЁД на ингаляцию), ацетилцистеина (2,5—3 мл 10 % раствора 1—2 раза в сутки).

 В состав аэрозолей включают бронхоспазмотические средства: 0,5 %, 1 % растворы изадрина, 1 % раствор новодрина по 10—15 капель или эуспирана по 0,5—1 мл на ингаляцию, 2 % раствор алупента (5—10 вдыханий), сальбутамола (1 вдыхание, 0,1 мг), солутана 0,5—1 мл на ингаляцию. Рекомендуют использовать антибиотики с учетом чувствительности к ним микрофлоры, выделенной из содержимого носоглотки. Концентрация антибиотиков для ингаляции не должна превышать 10 000-20 000 ЕД в 1 мл.

 Расстройство внешнего дыхания может наблюдаться при отравлении барбитуратами, опиатами, дикаином (после предшествующих судорог), резко угнетающими структуры мозга, регулирующие дыхание. Для стимуляции дыхания используют (но реже) при умеренном угнетении ЦНС ряд фармакологических препаратов-аналептиков: бемегрид, кофеин-бензоат натрия, этимизол, кордиамин. Следует помнить, что аналептики при коме, вызванной снотворными и психотропными средствами, оказывают неблагоприятное действие на ЦНС. Дыхательные аналептики противопоказаны при ослабленном и неадекватном дыхании, полной остановке дыхания. Повышая обмен веществ и увеличивая потребность тканей в кислороде, дыхательные аналептики еще больше усиливают депрессию нервных центров, могут вызвать судороги, брадикардию и остановку сердца.

 При тяжелом угнетении ЦНС — брадипноэ, уменьшении объема вентиляции, появлении цианоза, повышении содержания оксида углерода IV и снижении уровня кислорода в крови введение аналептиков противопоказано. Не назначают аналептики больным при угнетении ЦНС, возникшем после отравления препаратами, вызывающими судороги. При умеренном угнетении ЦНС, вызванном отравлением ингаляционными лекарственными веществами, назначают такие аналептики, как кофеин-бензоат натрия, бемегрид, кордиамин, этимизол.

 Бемегрид показан при отравлении барбитуратами, для ослабления и прекращения наркоза. Вводят его в виде 0,5 % раствора внутривенно медленно в дозе: детям в возрасте до 6 мес — 0,5—1 мл, 7—12 мес — 1—2 мл, 1—3 года — 3—4 мл, 3—7 лет — 5—6 мл, 7—14 лет — 7—10 мл 1 раз в сутки, по показаниям — дважды.

 Этимизол эффективен при шоковых состояниях, вводят внутривенно, внутримышечно, подкожно 1,5 % раствор по 0,1—-0,2 мл на 1 инъекцию, 1—2 раза в сутки.

 Кордиамин назначают внутривенно при отравлении снотворными средствами, наркотиками и анальгетиками в дозе: детям до 1 года — 0,1—0,15 мл, 1 года — 3 лет — 0,15—0,3 мл, 3—7лет — 0,3—0,5 мл, 7—14 лет — 0,5—0,75 мл. При тяжелом состоянии дозу можно увеличить в 2 раза. Кордиамин противопоказан при склонности больного к судорогам.

 В случае отравления средствами общей анестезии, при шоке, коллапсе показано подкожное введение 10 % раствора кофеин-бензоат натрия в разовых дозах: детям до 6 мес — 0,1— 0,2 мл, 7—12 мес — 0,25—0,3 мл, 1 года — 3 лет — 0,3—0,4 мл, 4—6 лет — 0,4—0,6 мл, 7—14 лет — 0,7—1 мл.

 При фармакологическом угнетении структур мозга, регулирующих дыхание, наркотическими анальгетиками нужно назначать с осторожностью, при использовании ИВЛ и адекватной оксигенации 0,05 % раствор налорфина по 0,2—0,5 мл внутривенно, внутримышечно или подкожно.

 Для нормализации функции структур мозга, регулирующих дыхание и легочного кровотока внутривенно вводят 2,4 % раствор эуфиллина из расчета 2—4 мг/кг, интервалы между введениями 8 ч. Назначение препарата противопоказано при резком снижении артериального давления и выраженной тахикардии. Не рекомендуют одновременное применение эуфиллина и других бронхорасширяющих препаратов.

 При отравлении ингаляционными лекарственными веществами, тяжелом ларингоспазме вводят внутривенно мышечные релаксанты типа дитилина (листенона) — 2 % раствор из расчета 3 мг/кг детям до 4 лет и 2 мг/кг детям 5 лет и старше (для расслабления мышц при интубации и переходе на ИВЛ), Детям грудного возраста дитимин противопоказан.

 Одним из методов фармакологической борьбы с гипоксией является применение средств, обладающих противогипоксическим эффектом: натрия оксибутирата, сибазона, гутимина. Натрия оксибутират (20 % раствор) вводят внутривенно или внутримышечно из расчета 100—150 мг/кг (0,5 мл/к г); сибазон % раствор) — по 0,15—0,25 мг/кг. Антигипоксантным действием обладают также кокарбоксилаза (50—100 мг внутривенно), рибофлавин (1—2 мг/кг в сутки в виде 1 % раствора). Указанные препараты снимают напряжение дыхательных мышц. Показано применение эссенциале внутримышечно или внутривенно по 1,5—5 мл в сутки в зависимости от возраста. Для ликвидации метаболического ацидоза внутривенно вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната из расчета 4— 5 мл/кг (3—4 мл в 1 мин). Показано применение трисамина (слабое основание), который способствует устранению вне- и внутриклеточного ацидоза. Назначают его в 10 % растворе глюкозы внутривенно из расчета 10—15 мл/кг.

Опубликовано: 16.01.2013 в 03:26

Похожие статьи

Вперед Назад

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: