Лечение острой печеночной недостаточности при отравлениях

 Лечение острой печеночной недостаточности должно быть комплексным и включать: дезинтоксикацию организма, коррекцию нарушений КОС и электролитного обмена, ликвидацию расстройств гемодинамики, почечной недостаточности, восстановление функции гепатоцитов. При этом прежде всего необходимо удалить из пищеварительного канала отравляющие вещества (промывание желудка, 10—20 г активированного угля, очистительные клизмы и солевые слабительные). Одновременно следует проводить кишечный диализ и другие мероприятия для очищения кишечника при условии сохранения его сократительной способности.

 Дезинтоксикационная терапия включает также внутривенное введение глюкозо-солевых и коллоидных растворов.

 Расчет жидкости при осуществлении дезинтоксикационной терапии проводят с учетом возрастной, суточной нормы и патологических потерь (табл. 10). Контролируют почасовой и суточный диурез, ибо при избытке введения жидкости может усилиться гипергидратация, а при недостатке — возникнуть дегидратация. Внутривенно капельно вводят 2/3 от общего объема рассчитанной жидкости.

 Инфузионную терапию рекомендуют начинать с внутривенного струйного введения 20—50 мл 20 % или 40 % раствора глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 4—5 г сухого вещества глюкозы) с последующим капельным их введением из расчета 20—30 мл/кг в сутки и низкомолекулярных плазмозаменителей (гемодез, неокомпенсан, перистон, поливинол, реополиглюкин по 10—15 мл/кг), раствора Рингера, полиионных растворов (лактасол, дисоль, ацесоль, трисоль) при отсутствии анурии. Концентрированные растворы глюкозы увеличивают содержание гликогена в печени, улучшают ее функцию. Вместе с глюкозой целесообразно вводить внутривенно 5 % раствор аскорбиновой кислоты (3—6 мл). В зависимости от выраженности гипогликемии, гипо- или гиперкалиемии соотношение между глюкозой и солевыми растворами должно составлять 1:1, 2:1 и 3:1. Инфузионную терапию с учетом тяжести состояния продолжают от нескольких часов до 1—2 сут.

 Внутривенное введение жидкости показано в комбинации с осмодиуретиками (капельно 15—20 % раствор маннита в дозе 1 г /кг сухого вещества, внутрь 20 % раствор сорбита по 5— 10 мл/кг). Мочегонные препараты следует применять строго по показаниям, ибо они могут усугублять электролитный дисбаланс и способствовать развитию гипокалиемии, приводят к метаболическому алкалозу.

 Для ликвидации гипокалиемии концентрированные (10 %) растворы глюкозы вводят внутривенно в сочетании с 7,5 % раствором калия хлорида (1—3 мл/кг в сутки) или панангином (1—4 мл/кг в сутки). На каждые 60 мл 10 % раствора глюкозы должно приходиться 1 мл 7,5 % раствора калия хлорида и 4 мл панангина. Смесь назначают при удовлетворительном диурезе. При гиперкалиемии внутривенно вводят раствор кальция хлорида (антагонист калия) или кальция глюконата из расчета 1 мл на 1 год жизни, но не более 6 мл.

 Метаболический ацидоз купируют посредством внутривенного капельного введения 4 % раствора натрия гидрокарбоната из расчета 5—6 мл/кг, разделив суточную дозу на 2—3 введения.

 В случае развития алкалоза вводят внутривенно 10 % раствор кальция хлорида (0,2 мл/кг) или полиионный раствор (необходим контроль содержания калия в сыворотке крови). Внутрь назначают 2,5 % раствор аммония хлорида по 1 чайной (столовой) ложке 3 раза в сутки или диакарб по 1 /4— 1 таблетке в сутки в один прием, аскорбиновую кислоту, глюкозу.

 Наряду с этим применяют внутривенно капельно или струйно ингибиторы протеолиза: контрикал детям до 3 лет из расчета 1000 ЕД/кг, 3—12 лет — по 10 000 БД, старше 12 лет — по 20 000 ЕД 2 раза в сутки; гордокс (трасилол) в суточной дозе детям до 3 лет — 5000 ЕД/кг, разовой детям 4—12 лет — 25 000 ЕД, старше 12 лет — 50 000 ЕД. При угрожающих состояниях гордокс вводят каждые 2—3 ч. Препарата препятствуют цитолизу гепатоцитов, снижают активность лизосомальных ферментов и фибринолиз.

 В качестве гепатопротекторов, оберегающих оболочку гепатоцита от повреждающего действия токсических веществ, рекомендуют сирепар, легалон, Лив. 52. Легалон (карсил) назначают детям 7—14 лет внутрь по 1/2—1 драже 3 раза в сутки после еды, Лив. 52 детям 5—14 лет по 1—2 таблетки З—4 раза в сутки, сирепар применяют внутримышечно детям 7—14 лет по 2—3 мл 1 раз в сутки.

 В лечении используют комплекс витаминов — тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, викасол, токоферола ацетат, фолиевую и аскорбиновую кислоты, эссенциале. Комплексное применение витаминов защищает мембранные структуры клеток от патологического влияния перекисного окисления, способствует стабилизации клеточных мембран и нормализации метаболических процессов в печени.

 Наиболее эффективным в данном случае является эссенциале, в состав которого входят витамины группы В (тиамин, рибофлавин, пиридоксин, цианокобаламин), токоферола ацетат, никотинамид и пантотеновая кислота. Эссенциале вводят внутривенно капельно (30—50 капель в 1 мин) в виде 10 % раствора в дозе 1—5—10 мл в зависимости от возраста в 10 % растворе глюкозы. Внутрь эссенциале назначают детям 5—15 лет по 1—2 капсулы 3 раза в сутки перед едой. Препарат обладает антигипоксантным и антиоксидантным действием.

 Пиридоксина гидрохлорид применяют внутрь в суточной дозе 15—30 мг или вводят парентерально (внутримышечно» внутривенно 2,5 %, 5 % растворы по 1—2 мг/кг); тиамина хлорид назначают внутрь детям разного возраста в суточной дозе 0,002—0,03 г 1—2 раза в сутки, внутримышечно вводят 2,5 % раствор однократно (0,5—1 мл); цианокобаламина 0,1 %, 0,01 %, 0,05 % растворы вводят внутримышечно в дозах: детям до 1 года 15—30 мкг, старше 1 года 30—100 мкг 1 раз в сутки.

 Викасол используют для лечения в 1 % растворе внутримышечно и крайне редко внутривенно однократно по 0,2—1,5 мл в зависимости от возраста, внутрь — в суточной дозе 0,002— 0,015 г в 2—3 приема.

 Показан при этом и токоферола ацетат, который назначают внутрь и внутримышечно 5 %, 10 %, 30 % растворы в дозе 1—2 мг/кг.

 Фолиевую кислоту рекомендуют для приема внутрь в суточной дозе 0,25—4 мг (1/4—2 таблетки) в зависимости от возраста. Положительное влияние при этом оказывает также липоевая кислота, которую назначают внутрь в суточной дозе 0,025—0,075 г (1 — 1,5 таблетки), внутримышечно 0,5 % раствор по 1—3 мл в зависимости от возраста.

 Вместе с тем, можно назначать кокарбоксилазу в качестве кофермента, участвующего в процессах углеводного обмена, внутривенно в дозе 25—50—100 мг в сутки в зависимости от возраста, 5 % раствор унитиола глубоко в мышцу однократно дозе 0,5—1 мл на каждые 10 кг массы тела, 3—4 раза в сутки.

 Для связывания образующегося в организме аммиака показано внутривенное введение 1 % раствора глутаминовой кислоты по 1 мл/кг детям до 3 лет, старше 3 лет — по 3—10 мл в зависимости от возраста (1 мл на 1 год жизни ребенка в сутки). Рекомендуют использовать также для внутривенного капельного введения 5 % раствор аргинина хлорида по 2—5 г (0,2 мг/кг). Для предотвращения жировой дегенерации печени целесообразно внутривенное капельное введение 1 % раствора холина хлорида по 1—2 г 2 раза в сутки.

 Уменьшения образования аммиака в кишечнике достигают удалением продуктов питания из пищеварительного канала (регулярное промывание желудка, сифонная клизма, слабительные средства). Кроме того, применяя внутрь невсасывающиеся антибиотики (канамидин, полимиксина сульфат, гентамицина сульфат), можно подавить кишечную микрофлору, участвующую в образовании аммиака и фенолов.

 Показано, особенно в стадии предкомы, внутривенное капельное введение преднизолона из расчета 5—10 мг/кг, гидрокортизона по 10—20 мг/кг, обладающих антитоксическими, противовоспалительными свойствами, снижающих проницаемость мембран гепатоцитов, способных уменьшать образование фиброзной ткани в печени и предупреждать внутрипеченочный холестаз (профилактика цирроза печени). В целях улучшения обменных процессов в печени рекомендуют применять анаболические гормоны: метандростенолон внутрь детям до 6 лет по 0,1 мг/кг, 6—14 лет — по 5—10 мг в сутки в 1—2 приема; 5 % раствор ретаболила внутримышечно из расчета 1 мг/кг 1 раз в месяц.

 По показаниям проводят посиндромную терапию, используют сердечные гликозиды, противосудорожные средства (дроперидол), эуфиллин, маннит и другие препараты.

 Для предупреждения гипоальбуминемии, которая может быть связана с нарушением белоксинтезирующей функции печени, показано внутривенное введение 10 %, 20 % растворов альбумина из расчета 10—15 мл/кг. Введение плазмы, аминокровина, аминопептида и других белковых гидролизатов при печеночной недостаточности противопоказано.

 При развитии геморрагического синдрома назначают викасол, кальция глюконат, рутин, которые способствуют повышению свертывания крови, уменьшают проницаемость сосудов. Рутин применяют внутрь по 0,001—0,002 г (разовая доза) 2—3 раза в сутки. Можно использовать при значительных геморрагических проявлениях 5 % раствор аминокапроновой кислоты внутривенно капельно из расчета 1—1,5 мл/кг на одно вливание с частотой капель 20—30 в 1 мин. Развитие ДВС-синдрома требует применения гепарина из расчета 100— 200 ЕД/кг под контролем коагулограммы.

 Улучшение кровообращения и микроциркуляции в печени и других тканях при печеночной коме может быть достигнуто назначением дроперидола 0,25 % раствора внутримышечно или внутривенно по 0,2 мг/кг (0,2—1 мл в зависимости от возраста); компламина (ксантинола никотината ) 15 % раствора внутривенно капельно в суточной дозе 10—20 мг/кг в 100 500 мл 10 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида (1—2 введения в сутки); эуфиллина 2,4 % раствора внутривенно капельно по 1 мл на 1 год жизни ребенка.

 В этих же целях применяют дезагреганты: 0,5 % раствор дипиридамола по 2—5 мг/кг в сутки в 2 приема; 2 % раствор пентоксифиллина по 0,1—0,2 мл/кг в сутки внутривенно капельно в 10 % растворе глюкозы или внутрь по 1/4—1/2—1 драже 3 раза в сутки в зависимости от возраста.

 В связи с тем что часть лекарственных веществ (опий, ноксирон и др.) выделяются с желчью, следует усилить холесекрецию и холекинетику, что достигается назначением холагола, аллохола, холензима, холосаса, отваров из кукурузных рылец, бессмертника. Холагол назначают внутрь 3 раза в сутки после еды в разовых дозах: детям до 1 года — 0,01—0,02 г, 2—6 лет — 0,03—0,1 г, 6—12 лет — 0,2—0,25 г. Оказывает желчегонное и противомикробное действие аллохол, его назначают детям до 3 лет в разовой дозе 1/4 таблетки, 3—6 лет — 1/2 таблетки, 7—12 лет — 1 таблетка. В этих целях используют холензим, который дают внутрь после еды 3 раза в сутки детям до 7 лет по 1/2 таблетки, старше 7 лет — по 1 таблетке. Холосас применяют внутрь за 30 мин до еды в разовой дозе детям до 7 лет по 1/4—1/2 чайной ложки, старше 7 лет — по 1/2—1 чайной ложке.

 Рекомендуют применять оксафенамид, циквалон, никодин, усиливающие холесекрецию, оказывающие спазмолитическое действие, понижающие содержание холестерина в крови. Оксафенамид дают внутрь перед едой детям до 3 лет по 1/4 таблетки, 3—7 лет — по 3/4 таблетки, 7—14 лет — по 1 таблетке 3 раза в сутки. В такой же дозе назначают циквалон. Никодин применяют по 1/2—1 таблетке в зависимости от возраста 3 раза в сутки после еды.

 Для усиления сокращения желчного пузыря и расслабления сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы показаны сорбит, ксилит, магния сульфат и др. Магния сульфат (25 % раствор) вводят внутримышечно по 0,2 мл/кг на прием и внутрь по 1 г на 1 год жизни в полустакане теплой воды 3 раза в сутки по 1 чайной—1 столовой ложке. Его можно ввести через зонд (20—30 мл), чтобы вызвать рефлекторное выделение желчи из желчных пузыря и ходов. Улучшает отделение желчи сорбит, который назначают внутрь в разовой дозе 0,1—0,3 г/кг за 1 час до или после еды. Обладает желчегонным действием ксилит, его принимают 1—2 раза в сутки (утром натощак и перед обедом) из расчета 0,2—0,3 г/кг.

 При отравлении эргокальциферолом и другими веществами, не угнетающими ЦНС, рекомендуют применять фенобарбитал или зиксорин, которые ускоряют их биотрансформацию в печени и превращают в неактивные метаболиты. Фенобарбитал назначают внутрь 1—3 раза в сутки в однократных дозах: детям до 6 мес — 0,005 г, 7—12 мес — 0,005—0,01 г, 1 года—3 лет — 0,01—0,03 г, 4—6 лет — 0,03—0,04 г, 7—14 лег—0,05—0,075 г. Зиксорин принимают внутрь из расчета 10 мг/кг в сутки. Активизирует обезвреживающую функцию печени холина хлорид. При отравлении тетрациклинами успешно используют 20 % раствор холина хлорида внутрь по 1 чайной ложке 3—5 раз в сутки. Детям с нарушением функции печени для улучшения ее синтетической и дезинтоксикационной функций назначают калий оротат в суточной дозе 10—20 мг/кг в 2—3 приема.

 В тяжелых случаях острой печеночной недостаточности целесообразно использовать для дезинтоксикации методы гемосорбции, гемодиализа, обменное переливание крови, плазмаферез. Можно производить трансплантацию печени.

 После выхода ребенка из тяжелого состояния рекомендуют диету, богатую углеводами, но бедную белком и жиром: белка — 1,5 г/кг, жира — 1,3 г/кг, углеводов — 9—10 г/кг. Детям раннего возраста вначале назначают водно-чайную диету с последующим дозированным кормлением, детям старшего возраста — сахарно-фруктовые дни.