ЛЕПРА (LEPRA)

Лепра (синонимы: проказа, болезнь Гансена; leprosy - англ., Aussatz - нем.; la lepre - франц.) - хроническая генерализованная болезнь, поражающая преимущественно кожу и нервную систему (периферические нервы), реже внутренние органы.

Этиология. Возбудитель - Mycobacterium lepreae (бацилла Гансена) был открыт норвежским врачом Hansen в 1874 году. Представляет собой кислото-устойчивую палочковидную бактерию, относящуюся к семейству Mycobacleriaceae. Она не растет на искусственных питательных средах, а также в культурах тканей. Размножение возбудителя наблюдается при заражении мышей в подушечки лапок, при заражении броненосцев и некоторых видов обезьян. Размножение происходит чрезвычайно медленно. Чувствительна к рифампицину и некоторым сульфаниламидным препаратам.

До сих пор не удалось получить рост возбудителя на питательной среде, а также в культурах тканей. Микроб оказался довольно привередливым и не желал расти на самых лакомых искусственных средах. Более того, долгое время не удавалось воспроизвести картину проказы и на подопытных животных. Чтобы узнать закономерности развития этой страшной болезни, некоторые врачи пробовали заразить самих себя. Однако и эти опыты не привели к положительному результату. Например, в 1844 г. еще до открытия возбудителей лепры, 29-летний норвежский врач Даниель Корнелиус Даниельсен поставил опыт на себе: он впрыскивал себе кровь больного проказой и втирал в царапины гной больных. Но заболевание у Даниельсена не возникло, как не развилась проказа и у двух его подвергшихся самозаражению молодых коллег. Тогда Даниельсен вырезал у больного проказой кусочек лепрозного бугорка и ввел его под кожу себе и своим коллегам. Но в течение 15 лет наблюдения, до 1858 г. у них не возникало и следа болезни, все остались совершенно-здоровы.
Тогда стали думать, что видимые под микроскопом палочки Хансена являются нежизнеспособными, погибшими возбудителями. Однако в 1960 г. американцу Шепарду (Shepard) удалось таки заразить микобактериями лепры мышей, вводя препарат возбудителя в подошву лапки. Тем не менее, характерную картину болезни и массовое размножение бактерий не наблюдали. Поиски подходящего подопытного животного продолжались.
Наконец, ученые выяснили, что микобактерии лепры интенсивно размножаются при лабораторном заражении в тканях девятипоясного броненосца (армадилла) и накапливаются в его печени, селезенке и лимфатических узлах. У этих животных, по сравнению с большинством теплокровных, пониженная температура тела (30-35°С). Она как раз и является оптимальной для развития микобактерий лепры. Кстати, проказа поражает в основном охлаждаемые части тела человека, температура которых ниже 37°С. Бактерии проказы живут только внутри клеток, являются внутриклеточными паразитами макрофагов. Под микроскопом, внутри клеток из тканей пораженного животного можно обнаружить их шаровидные скопления, в которых они располагаются параллельно друг другу, напоминая пачку сигар.
Следующей характерной чертой микобактерий является их низкая скорость роста (это, кстати, характерно для всей их семьи), что обуславливает очень длительный (в среднем 5, иногда до 20 лет) инкубационный период, а также практически 100% хроническое течение болезни.
Патогенность Mycobacterium leprae связана с химическим составом клетки, особенно с составом липидов. Именно они ответственны за необычные клеточные реакции организма в ответ на внедрение этих палочек. Однако, об этом - позже. Сейчас время перейти от теории к практике. Про историю мы уже узнали, кто вызывает это заболевание - также знаем. Теперь можно рассмотреть механизм заражения и процессы, происходящие после этого в организме человека

Эпидемиология. Лепра широко распространена в странах Африки, Азии и Южной Америки. В период с середины 1960-х до середины 1980-х годов число больных лепрой в мире было довольно стабильным и составляло 10-12 млн. Применение во многих странах комбинированной терапии привело к снижению в 1991 году числа больных до 5,5 млн. Число лиц с деформациями вследствие лепры (включая излечившихся) составляло 2-3 млн человек. На 25 стран приходится 95% больных, а на 5 из них - 82% больных лепрой. Наиболее распространена лепра в Индии (около 3 млн), Нигерии, Бразилии, Индонезии, Вьетнаме. В США и странах Европы спорадические случаи лепры выявляются у иммигрантов из эндемичных регионов.

Эпидемиология лепры до сего времени до конца не изучена, и некоторые ее проблемы все еще служат предметом спора ученых. Вместе с тем, некоторые факты считаются-установленными.

В частности, на XI Международном конгрессе лепрологов в 1978 г. нашло признание мнение, что "Лепра - высоко контагиозное и одновременно низкопатогенное заболевание, субклиническая инфекция - обычное явление, в то время как клинические проявления отмечаются только у небольшого числа инфицированных лиц". Если упростить, то получим следующее - при контакте больного лепрой со здоровыми лицами последние быстро инфицируются микобактериями лепры, однако клинические проявления заболевания возникают лишь у небольшой части инфицированных. По-видимому, к лепре клинически восприимчивы только около 30% людей, причем только у 2-3% из них возникают тяжелые формы проказы. У большинства инфицировавшихся людей возбудители вскоре погибают или же заболевание протекает в легкой форме. Очень часто палочку лепры сравнивают с палочкой туберкулеза. Так вот, при прочих равных условиях, туберкулезом заразиться и заболеть в 10 раз легче! Для "правильного" заражения лепрой необходимо довольно длительное совместное сосуществование кожа к коже с больным человеком, хотя...
Недавно было выдвинуто предположение, что восприимчивость к заражению лепрой носит генетически обусловленный характер. Ведь известно, что чаще всего болеют родственники уже больных людей. Индийские ученые из института Мадурай Кумарадж, совместно с английскими коллегами из Оксфорда, выяснили, что дефект в определенном участке ДНК в буквальном смысле приводит человека в лепрозорий. То есть можно и не контактировать с больным проказой, вполне достаточно генетической предрасположенности - и вот, пожалуйста, путешествуя по одной из стран с жарким климатом вполне возможно заразиться (микобактерии лепры довольно устойчивы во внешней среде). В настоящий момент ученые пытаются найти ген (или гены), ответственные за восприимчивость к проказе и разобраться в механизмах его действия.
Известно, что более восприимчивы к заражению лепрой дети, но даже в условиях 4-летнего семейного контакта с больными лепроматозной лепрой заболевает не более 12-14% детей. И все же иногда заражение возможно даже в условиях весьма кратковременного контакта. Несомненно, что различные факторы, ослабляющие естественную сопротивляемость организма (недостаточное и полноценное питание, физическое переутомление, хронические инфекции) могут облегчать заражение лепрой.
Больной человек выделяет возбудителя при кашле, чихании и при разговоре (более 100,000 бактерий за 10 мин.), поэтому признанным, и, вероятно, основным путем передачи проказы является воздушно-капельный. Входные ворота - слизистая верхних дыхательных путей. Также большие количества возбудителя содержатся на пораженных участках кожи прокаженного, что делает возможным передачу инфекции контактно-бытовым путем (при этом входные ворота - поврежденная кожа здорового человека). Кроме того, поскольку у больных палочки Хансена содержатся в кровяном русле, по-видимому, вероятен также трансмиссивный путь передачи инфекции "при помощи"кровососущих-насекомых.
Как уже было указано, инкубационный период болезни очень длительный. За это время микобактерии лепры проникают через слизистые оболочки и кожу в лимфатическую и кровеносную систему, оттуда в нервную ткань и медленно расползаются по всему организму.

Патогенез. Воротами инфекции является кожа и слизистая оболочка верхних дыхательных путей. От момента внедрения микробов до появления первых проявлений чаще проходит от 3 до 5 лет, но иногда и несколько десятилетий. Развернутая картина болезни развивается далеко не во всех случаях. Лишь у 10-20% инфицированных лиц развиваются малозаметные признаки инфекции и лишь у половины из них (т.е. у 5-10% инфицированных) в дальнейшем формируется развернутая картина болезни. Развитие определенной клинической формы связывают с генетическими особенностями организма (в частности с гаплотипами HLA). У больных лепрой выявляется дефект клеточного иммунитета, существенно отличающийся от дефектов клеточного иммунитета у ВИЧ-инфицированных. Даже при интенсивной гематогенной диссеминации возбудителя деструктивные процессы ограничиваются кожей, периферическими нервами, передними отделами глаза, яичками, верхними и нижними конечностями. Особенно часто поражается локтевой нерв около локтевого сгиба. При лепроматозной форме лепры микобактерии обнаруживаются в печени, селезенке, костном мозге.

Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 6 мес до нескольких десятилетий (чаще 3-5 лет). По клинико-гистологическим данным болезнь подразделяют на две формы: лепроматозная и туберкулоидная. При первой наиболее выражены кожные поражения, в меньшей степени поражаются нервы. При туберкулоидной форме кожные изменения менее заметны и более выражены поражения нервных стволов. Есть и пограничные формы.

Болезнь развивается постепенно. У некоторых больных может отмечаться повышение температуры тела, слабость, боли в суставах, у других лихорадка отсутствует, отмечается анемия, слабость, сонливость, могут быть парестезии, расстройства потоотделения. Типичным проявлением ранней лепры считается появление кожных изменений. Появляется одно или несколько гипопигментированных пятен или гиперпигментированных бляшек, в области которых чувствительность полностью отсутствует или отмечается парестезия. При локализации очагов поражения на лице чувствительность может сохраняться.

Лепроматозный тип - наиболее злокачественный, отличается наличием в очагах поражения большого количества микобактерий. Эти больные особенно контагиозны, так как выделяют огромное количество возбудителя. Поражаются кожа, слизистые оболочки, глаза, лимфатические узлы, периферические нервные стволы, а также эндокринная система и некоторые внутренние органы. На коже лица, разгибательных поверхностях предплечий, голеней, тыле кистей, ягодицах появляются эритематозно-пигментные пятна различных очертаний и размеров, не имеющие четких границ.

Постепенно пятна инфильтрируются, выступая над поверхностью кожи, увеличиваются в размерах. В результате диффузной инфильтрации кожи лица надбровные дуги резко выступают, нос деформируется, щеки, губы и подбородок приобретают дольчатый вид - развивается "львиное лицо" (Facies Iconics). Брови выпадают начиная с наружной стороны. Кожа в зоне инфильтратов становится напряженной, глянцевитой, рисунок ее сглажен, пушковые волосы отсутствуют. Иногда она имеет вид апельсиновой корки, становится лоснящейся за счет избыточных выделений сальных желез. В поздней стадии потоотделение в участках поражения прекращается, инфильтраты приобретают синюшно-бурый опенок.

На коже (как в зоне инфильтраций, так и вне их) появляются бугорки и узлы -лепромы - размером от 2-3 мм до 2 см и более плотноватоэластической консистенции, красновато-ржавого цвета. Постепенно лепромы изъязвляются. Язвенные поверхности имеют обычно крутые, иногда подрытые инфильтрированные края, могут сливаться, образуя обширные язвенные дефекты, медленно заживающие неровным рубцом. Слизистая оболочка носа поражается практически у всех больных, становясь гиперемированной, отечной, с большим количеством мелких эрозий (лепроматозный ринит). В дальнейшем развивается ее атрофия и появляются отдельные лепромы и разлитые инфильтрации, затрудняющие носовое дыхание. При распаде лепром нос деформируется (плоско-вдавленный, хоботообразный, лорнетный, нос бульдога).

При тяжелом течении поражаются слизистые оболочки мягкого и твердого неба, гортани, спинки языка. Поражение периферических нервов, обычно двустороннее и симметричное, развивается сравнительно поздно. Вначале в зонах поражения ослабевает, а затем исчезает температурная чувствительность, за ней болевая и тактильная. Особенностью лепроматозных невритов является их восходящий характер. Наиболее часто поражаются локтевой, срединный, малоберцовый, большой ушной нерв, верхняя ветвь лицевого нерва. Нервные стволы утолщены, плотные, гладкие. Постепенно развиваются трофические и двигательные нарушения (лагофтальм, парез жевательной и мимической мускулатуры, амиотрофии, контрактуры, трофические язвы).

Туберкулоидный тип отличается более легким течением, поражаются обычно кожа и периферические нервы. Микобактерий выявляются в очагах поражения с трудом, в соскобе слизистой оболочки носа обычно отсутствуют. Клинические проявления туберкулоидного типа характеризуются появлением на коже немногочисленных различных по очертаниям и величине эритематозных пятен, а также папулезных элементов, являющихся основным признаком заболевания. Папулы обычно мелкие, плоские, красновато-синюшные, полигональные, склонные к слиянию в бляшки с резко очерченным, валикообразно приподнятым округлым или полициклическим краем. Бляшки склонны к периферическому росту.

Излюбленная локализация высыпаний - лицо, шея, сгибательные поверхности конечностей, спина, ягодицы. Постепенно центральная часть бляшек атрофируется, гиперпигментируется, начинает шелушиться, а по краю их сохраняется эритематозная кайма шириной до 2-3 см и более - фигурный туборкулоид. На месте рассосавшихся высыпаний остаются участки гипопигментации или атрофии кожи. В очагах поражения нарушены сало- и потоотделение, выпадают пушковые волосы. Поражения периферических нервных стволов, кожных веточек нервов, вазомоторные нарушения выявляются очень рано (иногда до кожных проявлений). Отмечаются расстройства температурной, болевой и тактильной чувствительности, нередко выходящие за пределы высыпаний (за исключением тактильной чувствительности).

Наиболее часто поражаются локтевой, лучевой и малоберцовый нервы, что проявляется в их диффузном или четкообразном утолщении и болезненности. Постепенно это приводит к развитию парезов, параличей, контрактур пальцев, атрофии мелких мышц, кожи, ногтей, мутиляции кистей и стоп (тюленья лапа, свисающая кисть, обезьянья лапа, падающая стопа и др.). Снижаются сухожильные рефлексы. Пограничные типы лепры характеризуются появлением на коже пятнистых высыпаний с географическими очертаниями - гипохромных, эритематозных, смешанных. Вначале поражение периферических нервов отсутствует, а затем постепенно развивается специфический полиневрит, приводящий к расстройствам чувствительности в дистальных отделах конечностей, атрофии мелких мышц, контрактурам пальцев, трофическим язвам.

На коже могут возникать высыпания и по лепроматозному, и по туберкулоидному типу с последующей полной трансформацией в соответствующий тип. В течении всех типов лепры различают прогрессирующую, стационарную, регрессирующую и резидуальную стадии. Возможны трансформации одного типа в другой. Для лепрозного поражения глаз характерны диффузная инфильтрация или лепромы век, реже наблюдается эпискперит, кератит с характерным признаком-лепрозным паннусом (появление в роговице сосудов, проросших с конъюнктивы глазного яблока); ирит, сопровождающийся перикорнеальной инъекцией сосудов, светобоязнью, слезотечением, болью и отложением на поверхности радужки фибринозного экссудата, что может привести к сращению краев зрачка и вторичной глаукоме.

Состояние реактивности макроорганизма по отношению к возбудителю лепры характеризует лепроминовая проба: 0,1 мл суспензии микобактерий лепры (интегральный лепромин) вводят внутрикожно. Специфическая реакция развивается через 2-3 нед в виде бугорка с некрозом. У больных лепроматозным типом лепры эта проба отрицательная, туберкулоидным типом - положительная (так же как и у здоровых людей); при пограничном типе проба может быть как положительной, так и отрицательной. Проба используется для дифференциальной диагностики различных типов лепры и для обследования групп населения с повышенным риском заболевания (выявление лиц с отрицательной пробой).

Диагноз и дифференциальный диагноз. При распознавании учитывают эпидемиологические предпосылки (длительное пребывание в эндемичных регионах, контакт с больными лепрой) и характерные клинические проявления (поражения кожи, периферических нервов и др.). Подтверждением диагноза является обнаружение кислотоустойчивых микобактерии в материале из кожных очагов, полученных методом соскоба-иссечения, гистологическое исследование биоптатов кожи (особенно доказательным являются признаки поражения периферических нервов). Разработаны серологические методы, позволяющие выявлять специфические антитела у 50-95% больных лепрой. Дифференцировать необходимо от красной волчанки, саркоидоза, кожного лейшманиоза и многих кожных болезней (различные дерматозы, эритемы и пр.).

Лечение.

Комплексное, сочетающее специфические средства с общеукрепляющими и стимулирующими.К числу первых относятся основные противолепрозные препараты (диафенилсульфон, солюсульфон, диуцифон и другие производные сульфонового ряда), а также рифампицин, лампрен, протионид, этионид. Ко вторым - гамма-глобулин, пирогенал, метилурацил, витаминные препараты, иммуномодуляторы и др.Используют этиотроппую терапию. Основным препаратом является дапсон (4,4-диаминодифенилсульфон, дифенилсульфон). Взрослым больным препарат назначают от 50 до 100 мг 1 раз в сутки. Лечение длительное. Хотя через 12 нед большая часть микробов погибает, однако возможны рецидивы после прекращения лечения (иногда через 5-10 лет). Наблюдаются устойчивые к дапсону микобактерии. Очень активным препаратом является рифампицин (после приема 1500 мг препарата через 5 дней уже не удается обнаружить микобактерии). Препарат назначают по 600 мг/сут. Из-за дороговизны в развивающихся странах рифампицин назначают по 600 мг 2 раза в неделю и даже 1 раз в месяц. Имеются и другие препараты, которые еще недостаточно проверены. Полный курс терапии равен 24 мес.

Профилактика:

Раннее выявление, рациональное лечение больных, обследование групп населения в эпидемических очагах, превентивное лечение лиц, находящихся в тесном контакте с больным лепрой.

Заключение:

16 мая 2001 г. ВОЗ сообщила, что распространенность лепры в мире снизилась более чем на 90% по сравнению с уровнем 1991 г.

Ключевым моментом в снижении распространенности лепры стало появление бесплатной комплексной терапии и обучение работников здравоохранения выявлению случаев заболевания.

Наряду с другими членами Всемирного союза по ликвидации лепры в достижении этой цели большую роль сыграла фармацевтическая компания Novartis, предоставившая бесплатные лекарственные препараты для комплексной терапии лепры, достаточные для обеспечения программы ВОЗ по меньшей мере до конца 2005 года.

В 6 странах (Бразилия, Индия, Мадагаскар, Мозамбик, Мьянма и Непал) все еще отмечается высокая распространенность лепры. Основная проблема в этих странах - отсутствие децентрализованной противолепрозойной службы.

Для ликвидации лепры в данных регионах необходимо, чтобы в этих странах противолепрозойные учреждения были включены в общую систему первичных учреждений здравоохранения, расположенных непосредственно в местах проживания населения. Опыт ВОЗ в контроле над лепрой будет способствовать аналогичному прогрессу в ликвидации других заболеваний, таких как, например, полиомиелит.

Эти достижения ВОЗ считает большой победой. Это еще раз доказывает, что выбранная стратегия работает. В настоящее время основной задачей является достижение подобных результатов в снижении распространенности лепры в каждой стране.

Список использованной литературы:

• 1. Торсуев Н. А., Лепра, М., 1985
• 2. Бароян О. В., Очерки по мировому распространению важнейших заразных болезней человека, 3 изд., М., 1991.
• 3. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни.- М.:Медицина,

1979,- 552 с.

• 4. Машковский М.Д. Лекарственные средства.- М.: Медицина, 1987, т. I, II.

Похожие статьи

• 

  ВЕНЕРИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ План I. Вступление.Венерические болезни - как это было.II. Основная часть1. Венерические болезни - враг семейного благополучия.2. СПИДО- и сифилофобии.III. Заключение.Борьба ...

  Венерические заболевания